各縣、市、區人民政府，隨州高新區、大洪山風景名勝區管理委員會，市政府各部門：

　　根據《省委辦公廳省政府辦公廳印發<關于進一步完善保障農村貧困人口基本醫療的若干措施>的通知》（鄂辦發〔2019〕18號）精神，市人民政府決定對《隨州市農村貧困人口基本醫療有保障實施細則》（隨政辦發〔2018〕20號）（以下簡稱“《實施細則》”）作如下修改：

　　一、報銷范圍

　　（一）將《實施細則》中的“統籌區域內”修改為“縣域內”。

　　（二）住院起付標準不納入健康扶貧政策保障范圍。

　　二、大病保險

　　（一）提高報銷比例。將“起付線以上至3萬元（含）報銷60%”修改為“起付線以上至3萬元（含）報銷65%”。

　　（二）取消大病保險封頂線。

　　三、醫療救助

　　（一）救助不設基數。將“對所有建檔立卡貧困戶超過1萬元的部分，實行按比例分段救助”修改為“農村貧困人口經基本醫療保險、大病保險報銷后政策范圍內自付住院醫療費用（不含住院起付標準）都納入醫療救助費用基數”。

　　（二）提高救助比例。將“其中：1萬元至4萬元(含)的按30%的比例給予救助，4萬元至6萬元(含)的按40%的比例給予救助，超過6萬元的按50%的比例給予救助，年度救助封頂線為3萬元”修改為“經基本醫療保險報銷后政策范圍內未超過大病保險起付線的個人自付住院醫療費用，按70%比例給予基本住院救助；政策范圍內超過大病保險起付線的個人自付住院醫療費用，經大病保險報銷后，按70%比例給予重特大疾病住院救助，年度最高救助限額為3萬元”。

　　四、轉診

　　將“未經同意擅自轉診到統籌區域外醫療機構就診的，按城鄉居民醫保有關政策執行”修改為“未按規定程序轉診到縣域外醫療機構就診的，按城鄉居民醫保有關政策執行”。

　　五、組織機構

　　將《實施細則》中的“人社部門”修改為“醫療保障部門”，“衛計委”修改為“衛健委”。

　　六、嚴格醫療過程管控

　　增加“醫療過程管控”章節。

　　七、執行時間

　　附則增加“貧困人口2019年7月31日24時前入院發生的住院費用，費用結算按原規定執行，由醫療保障部門負責處理”。

　　本決定自2019年8月1日起施行。

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　　附：《隨州市農村貧困人口基本醫療有保障實施細則》（2019年7月31日修訂）

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隨州市農村貧困人口基本醫療有保障實施細則

（2019年7月31日修訂）

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　　第一章　總　則

　　第一條　為進一步完善我市農村貧困人口基本醫療保障有關政策，根據《省人民政府辦公廳關于完善農村貧困人口基本醫療有保障有關政策的通知》（鄂政辦發〔2018〕24號）和《省委辦公廳省政府辦公廳印發〈關于進一步完善保障農村貧困人口基本醫療的若干措施〉的通知》（鄂辦發〔2019〕18號），結合我市實際，制定本細則。

　　第二條　根據“盡力而為、量力而行”的原則，實行基本醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療保險“四位一體”工作機制。農村貧困人口在縣域內住院，政策范圍內醫療費用報銷比例達到90%；重大疾病、特殊慢性病縣域內門診，政策范圍內醫療費用報銷比例達到80%。農村貧困人口縣域內就醫，年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在5000元以內（不含住院起付標準）。

　　第三條　農村貧困人口醫療保障范圍為2014年以來扶貧部門認定的全部農村貧困人口（包括已脫貧人口、標記未脫貧人口、新增貧困人口），其享受參保補貼和“四位一體”醫療保障待遇至2020年底。其中，對新增農村貧困人口，按其貧困人口身份認定時間次月起落實“四位一體”醫療保障待遇。

　　第二章　基本醫療保險

　　第四條　個人繳費資助。對農村貧困人口（含年內動態新增農村貧困人口）落實資助參保政策。各地要嚴格落實《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（鄂政發〔2017〕9號）精神，對特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉居民醫保所需個人繳費資金給予全額資助，對同一貧困人口符合多種資助繳費政策的，按照就高不就低的原則執行，不重復資助。其中，民政部門負責認定特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員，衛健部門負責認定嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，殘聯負責認定喪失勞動能力的殘疾人，財政部門負責落實民政、衛健、殘聯部門認定對象的參保個人繳費全額資助政策。其他貧困人口個人繳費資助辦法由縣（市、區）政府（管委會）在每年8月底前擬定報市政府審定后落實。

　　第五條　住院起付線標準。農村貧困人口中的特困供養人員、孤兒等特殊群體住院費用報銷不設起付標準，其他建檔立卡農村貧困人口縣域內一、二、三級定點醫療機構住院治療起付標準分別為100元、200元、300元。住院起付標準不納入健康扶貧政策保障范圍。

　　第六條　住院報銷比例。農村貧困人口縣域內按照現行城鄉居民基本醫療保險政策報銷，基本醫療保險（不含大病保險）一級、二級、三級定點醫療機構政策范圍內醫療費用報銷比例分別為90%、80%、70%。

　　第三章　大病保險

　　第七條　大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。住院及門診大病費用經基本醫療保險報銷后，政策范圍內個人自付費用超過5000元部分，進入大病保險報銷。一個保險年度內，符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算，分段報銷、按次結算。

　　第八條　大病保險起付標準。農村貧困人口大病保險起付標準為5000元。一個保險年度內，農村貧困人口多次住院只扣除一次大病保險起付標準。

　　第九條　大病保險報銷比例。符合大病保險保障范圍的個人負擔累計金額，在起付標準以上至3萬元（含）報銷65%；3萬元以上至10萬元（含）報銷70%；10萬元以上報銷80%。

　　第四章　醫療救助

　　第十條　落實縣（市、區）政府（管委會）醫療救助主體責任，統籌使用醫療救助資金，切實發揮醫療救助作用。

　　第十一條　住院醫療救助費用基數。農村貧困人口經基本醫療保險、大病保險報銷后政策范圍內自付住院醫療費用（不含住院起付標準）都納入醫療救助費用基數。

　　第十二條　住院醫療救助比例。農村貧困人口中的特困供養人員、孤兒政策范圍內自付住院費用全額救助。其他建檔立卡農村貧困人口，經基本醫療保險報銷后政策范圍內未超過大病保險起付線的個人自付住院醫療費用，按70%比例給予基本住院救助；政策范圍內超過大病保險起付線的個人自付住院醫療費用，經大病保險報銷后，按70%比例給予重特大疾病住院救助，年度最高救助限額為3萬元。

　　第十三條　門診救助。對農村特困人員按照每人每年不少于500元的標準給予門診救助，救助資金直接撥至農村分散供養特困人員個人賬戶或農村特困人員集中供養機構。

　　城鄉低保對象住院救助標準按照建檔立卡貧困人口救助標準執行。

　　第五章　補充醫療保險

　　第十四條　建立補充醫療保險制度。按照城鄉居民基本醫保、大病保險、醫療救助在先，補充醫療保險在后的路徑，由縣（市、區）政府（管委會）通過為農村貧困人口購買補充醫療保險給予兜底保障，并按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原則，科學測算補充醫療保險年度籌資標準報市政府審定發布。

　　第十五條　農村貧困人口在縣域內定點醫療機構就診（含住院分娩和無第三方責任的外傷），經城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助報銷后，政策范圍內住院醫療費用（不含基本醫療保險起付標準費用）報銷比例達不到90%的，由補充醫療保險補足90%，年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在5000元（含）以內。

　　第十六條　農村貧困人口大病、特殊慢性病縣域內門診，政策范圍內自付費用納入兜底保障，報銷比例達不到80%的，由補充醫療保險補足80%。年度門診大病個人負擔政策范圍內醫療費用與住院政策范圍內醫療費用合并計算。

　　第十七條　補充醫療保險由城鄉居民大病保險承保機構承辦。

　　第六章　相關保障規定

　　第十八條　農村貧困人口住院政策范圍外醫療費用占醫療總費用比例，縣域內一級醫療機構不超過3%，二級、三級醫療機構不超過8%，縣域外省內三級醫療機構不超過10%。超出上述規定比例的醫療費用，市域內由醫療機構承擔。

　　第十九條　堅持倡導縣域內診療，農村貧困人口縣域內就診享受“四位一體”醫療保障待遇。外出務工人員在務工地因病就醫比照參保地政策執行。

　　農村貧困人口確需到縣域外醫療機構就診，應按有關規定辦理轉診手續，對其自付醫療費用可適當補償。起付線標準：轉市外省內定點醫院750元，轉省內部級定點醫院和省外醫院1000元。報銷比例在城鄉居民基本醫療保險的基礎上提高5%。未按規定程序轉診到縣域外醫療機構就診的，按城鄉居民基本醫療保險有關政策報銷。

　　第二十條　參加了職工醫療保險的農村貧困人口，按規定享受職工醫療保險待遇后，未達到農村貧困人口待遇水平的，由身份認定地健康扶貧補充醫療保險負責補齊。

　　第七章　經辦管理服務

　　第二十一條　提高人員識別精準性。扶貧部門要明確農村貧困人口的認定標準，并依據標準開展數據核查，厘清全國扶貧開發信息系統中農村貧困人口基礎信息，補齊身份證號等核心數據，加強與城鄉居民醫保信息系統、居民健康檔案管理系統、社會救助信息系統等的比對銜接，做好農村貧困人口數據動態管理。于每年8月前（城鄉居民醫保征收啟動前），將農村貧困人口增減變化信息書面告知稅務部門和醫療保障部門。

　　第二十二條　實施“先診療后付費”制度。農村貧困人口在市域內定點醫療機構住院，持社會保障卡、有效身份證件辦理入院手續，先診療后付費，入院時只需交納基本醫保住院起付線標準費用，無需繳納住院押金。

　　第二十三條　實行“一站式”即時結算。各縣（市、區）政府（管委會）統籌做好“一站式”即時結算工作。衛健、醫保、民政、財政、扶貧、銀保監等單位要加強溝通協作，及時互通各項醫療保障信息，確保農村貧困人口出院時在一個窗口辦理、“一票制”結算。

　　第八章　醫療過程管控

　　第二十四條　強化醫療服務行為監管。深化醫藥衛生體制改革，加強醫療服務行為制度建設，有效規范醫療機構服務行為。嚴格入出院指征，嚴格控制醫療費用不合理增長，嚴格控制目錄外檢查治療。加強日常巡查和現場檢查，對醫療機構放寬入院指征、掛床住院、大處方、大檢查等違規行為從嚴查處。

　　第二十五條　加強醫保基金管理。按照“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余”的原則，加強基金預算管理，全面改革支付方式。完善總額控制辦法，全面實施醫保基金總額預算、結余留用、合理超支分擔政策，嚴格執行基金控費規定。實行按病種付費、“整體打包”付費等多種付費方式。開展打擊欺詐騙取醫保基金專項治理活動，建立長效機制。

　　第二十六條　加強農村貧困人口就醫引導。積極引導農村貧困人口在縣域內就醫。縣（市、區）要在基本醫保定點醫療機構中明確若干市級醫療機構作為農村貧困人口縣域外轉診指定醫療機構。農村貧困人口按規定轉診到市內三級醫療機構（含曾都醫院）就診，享受精準扶貧政策。建立農村貧困人口主觀過度醫療剛性約束機制，對不合理就醫、不合理住院、惡意欠費、惡意告狀等行為進行有效勸導和約束，防止“小病大治”、過度追求優質醫療資源等行為。加大政策宣傳力度，引導農村貧困人口正確理解基本醫療保障政策，引導農村貧困人口合理就醫。

　　第二十七條　深化縣域綜合醫改。加快縣域醫療共同體建設，促進優質醫療資源下沉，提升基層醫療服務能力，力爭農村貧困人口縣域內就診率達到90%以上；加強縣鄉村三級醫療衛生機構標準化建設，強化基層衛生人才隊伍培養，提升基層醫療衛生服務能力；堅持醫防結合，做實做細農村貧困人口家庭醫生簽約服務，實施健康促進行動，讓群眾少生病。

　　第九章　部門職責

　　第二十八條　衛健部門履行健康扶貧牽頭責任，做好健康扶貧工作，建立農村貧困人口補充醫療保障機制。加強對醫療服務行為的監管，將農村貧困人口住院率、醫療費用增長率等指標納入對醫療機構的考核范圍。落實“先診療、后付費”和“一站式服務、一票制結算”。

　　醫療保障部門履行基本醫保、醫療救助工作責任，做好醫療保障精準扶貧工作。加強醫保基金管理，開展打擊欺詐騙取醫保基金專項治理活動，確保醫保基金使用安全。

　　扶貧部門負責加強農村貧困人口動態管理，及時提供農村貧困人口的動態變化基礎信息，組織并確保農村貧困人口全員參保，監督落實其參保個人繳費補貼，加強對健康扶貧工作的督辦和考核。

　　民政部門負責組織最低生活保障家庭成員、特困供養人員、孤兒等扶貧對象的動態管理，及時提供動態變化信息。

　　財政部門要加大財政資金投入力度，加強資金使用監管，督促縣（市、區）落實各項保障資金。

　　稅務部門負責做好城鄉居民基本醫保個人繳費征收工作，協同有關部門確保農村貧困人口的補貼參保繳費資金及時足額繳入國庫，避免農村貧困人口重復繳費。

　　銀保監部門負責加強對承保商業保險公司的監督管理，督促其即時合規結算。

　　其他各相關部門要各負其責，共同做好農村貧困人口基本醫療有保障相關工作。

　　第十章　附　則

　　第二十九條　縣域內醫療機構是指縣鄉村三級醫保定點醫療機構。

　　第三十條　政策范圍內醫療費用。農村貧困人口政策范圍內醫療費用為符合醫保基金支付范圍的藥品目錄、診療項目、服務設施標準的醫療費用；農村貧困人口要求使用超基本醫療保險支付限額的診療項目費用、醫用耗材費用、超服務設施標準費用，不執行分級診療制度到市域外就診降低報銷部分費用，一律不作為政策內費用，不納入保障范圍。

　　第三十一條　本細則自2019年8月1日起正式施行，有效期至2020年12月31日。貧困人口2019年7月31日24時前入院發生的住院費用，費用結算按原規定執行，由醫療保障部門負責處理。

　　第三十二條　本細則由市醫療保障局和市衛健委負責解釋。

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