劉洋等委員：

你們提出的“關(guān)于完善醫(yī)保DIP付費(fèi)方式” 的建議已收悉，現(xiàn)答復(fù)如下:

一、隨州市DIP付費(fèi)基本情況

隨州市醫(yī)保局認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家、省醫(yī)保局和市委市政府有關(guān)部署，將醫(yī)保支付方式改革作為提高醫(yī)保基金使用效率，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強(qiáng)人民群眾健康獲得感、幸福感和安全感為抓手，尤其是國(guó)家、省DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施以來(lái)，我市搶抓機(jī)遇，統(tǒng)籌安排，穩(wěn)妥推進(jìn)，于2022年6月正式啟動(dòng)DIP付費(fèi)改革，12月進(jìn)行了試結(jié)算，獲省局100萬(wàn)獎(jiǎng)勵(lì)，2023年對(duì)全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)現(xiàn)按DIP付費(fèi)，2024年1月將所有民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DIP付費(fèi)，2024年5月完成對(duì)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023年住院費(fèi)用的DIP清算。

實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種、基金四個(gè)全覆蓋。2023年度清算中，結(jié)算總?cè)舜?06550人，特例單議病例3057個(gè)（結(jié)算0.82億），按DIP結(jié)算403493人，醫(yī)療總費(fèi)用19.84億，按項(xiàng)目結(jié)算統(tǒng)籌基金應(yīng)支出額13.07億，DIP預(yù)算10.48億，DIP結(jié)算9.66億，未入組病例數(shù)1211個(gè)，入組率99.65%，整體結(jié)算率86.91%。2024年度清算正在推進(jìn)中，市醫(yī)保局積極作為，在參保人員減少，異地、慢特病費(fèi)用劇增的情況下，首先保障統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院基金預(yù)算不減少，實(shí)現(xiàn)了2024年DIP可保障能力84.65%，與上年的80%相比，增加了將近5個(gè)點(diǎn)。

建立了協(xié)商談判、特例單議、意見(jiàn)收集反饋、數(shù)據(jù)工作組、預(yù)付金制度五大工作機(jī)制。完善體制機(jī)制，建立了DIP付費(fèi)的基本制度。在付費(fèi)政策層面，印發(fā)了《隨州市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP)付費(fèi)工作實(shí)施方案》。在配套措施層面，印發(fā)了《隨州市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)配套文件的通知》等系列文件。動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄庫(kù)。2022年對(duì)全市納入DIP付費(fèi)管理的55個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年-2021年三年的病案首頁(yè)和《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》共169萬(wàn)條數(shù)據(jù)，根據(jù)國(guó)家DIP技術(shù)規(guī)范和隨州本地化病種清洗規(guī)則，進(jìn)行清洗和匹配入組，入組數(shù)據(jù)108萬(wàn)條，經(jīng)全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80余位臨床專(zhuān)家論證，形成符合隨州實(shí)際的2022版DIP病種5308組。與衛(wèi)健委共同確定基層病種120組。2024年初，召集200余名醫(yī)療專(zhuān)家反復(fù)論證，對(duì)2022版病種目錄庫(kù)進(jìn)行優(yōu)化，最終確定2023版目錄庫(kù)，病種目錄庫(kù)總數(shù)6105組，其中核心病種數(shù)4338組，綜合病種數(shù)1767組，基層病種數(shù)136組，輔助目錄數(shù)251組。2025年初，市醫(yī)保局主動(dòng)協(xié)調(diào)銀海核心系統(tǒng)和第三方易聯(lián)眾公司，將2024年醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算清單數(shù)據(jù)進(jìn)行解鎖，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)錯(cuò)傳結(jié)算清單信息的進(jìn)行校正重傳，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家對(duì)2023版病種目錄庫(kù)又進(jìn)行了動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成了2024版病種目錄庫(kù)；健全運(yùn)行監(jiān)測(cè)反饋機(jī)制。每月公開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP運(yùn)行數(shù)據(jù)，讓各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月不但了解自身，還可以橫向比較其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP病種入組情況、預(yù)結(jié)算情況、結(jié)算率等情況，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)找差距、抓提升；精細(xì)化管理，制定區(qū)域總額預(yù)算。由規(guī)財(cái)科牽頭，分別召集市本級(jí)及縣市區(qū)醫(yī)保服務(wù)中心分管領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)人員，分析近三年醫(yī)保基金支出數(shù)據(jù)，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，考慮合理增量，扣除風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、大病保險(xiǎn)支出、異地就醫(yī)支出、門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊慢性病等支出后，最終共同確定年度納入DIP管理的區(qū)域住院基金總額。

二、問(wèn)題建議反饋

關(guān)于“規(guī)范分組”的問(wèn)題，我市嚴(yán)格按照《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》，基于近三年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算清單數(shù)據(jù)，達(dá)到15例的納入核心病種，5-14例的納入綜合病種，按照1:2:7的原則賦分值，確定支付標(biāo)準(zhǔn)，4例以下的不予成組，按未入組規(guī)則賦分值結(jié)算。為推進(jìn)分級(jí)診療，DIP引入基層病種（同病同價(jià)），我市基層病種數(shù)由最初的120組調(diào)整到現(xiàn)在的136組。我市DIP病種目錄庫(kù)每年動(dòng)態(tài)更新，調(diào)整和確定病種目錄庫(kù)，由市醫(yī)保局組織，不同級(jí)別的醫(yī)療專(zhuān)家及數(shù)據(jù)工作組成員全程參入，按照國(guó)家技術(shù)規(guī)范，根據(jù)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算清單共同討論論證后確定，信息公開(kāi)透明。自2025年起，湖北省醫(yī)療保障局統(tǒng)一全省DIP病種目錄庫(kù)，且每年動(dòng)態(tài)更新，各市州根據(jù)各地實(shí)際情況，在省定目錄庫(kù)基礎(chǔ)上，結(jié)合病種生成規(guī)則，確定本地目錄庫(kù)，并報(bào)省醫(yī)保局后執(zhí)行。

關(guān)于“用好特例單議機(jī)制”的問(wèn)題，根據(jù)市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于隨州市按病種分值付費(fèi)特例單議評(píng)審有關(guān)事項(xiàng)的通知》（隨醫(yī)保函〔2025〕10號(hào)）的文件規(guī)定，把符合住院天數(shù)超過(guò)上年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種（DIP）平均住院天數(shù)3倍（含）的；住院總費(fèi)用超過(guò)上年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種（DIP）次均住院費(fèi)用3倍（含）的；監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)超過(guò)該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）的；需要轉(zhuǎn)科、多學(xué)科聯(lián)合診療疑難危重復(fù)雜病例；因運(yùn)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新藥品導(dǎo)致費(fèi)用較高的病例；因藥物或醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)導(dǎo)致進(jìn)入低倍率范圍的病例；現(xiàn)行分組方案未能包含的病例；統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)為不適合按DIP支付的其他病例等八項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例納入特例單議的申報(bào)。同時(shí)規(guī)定三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)數(shù)量分別為不超過(guò)該院納入DIP結(jié)算人次的5‰、3‰、1‰。從2025年起，原則上每季度申報(bào)一次，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于下一季度首月10日之前完成申報(bào)，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初審和組織專(zhuān)家評(píng)審后報(bào)市醫(yī)保局。

關(guān)于“提升結(jié)算清算水平”的問(wèn)題，2025年各地醫(yī)保局結(jié)合職工醫(yī)保金支付能力，向符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付2個(gè)月左右的職工醫(yī)保基金，并定期公開(kāi)預(yù)付清單。同時(shí)深化運(yùn)用業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，建立撥付進(jìn)度查詢(xún)機(jī)制，方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)了解醫(yī)保基金撥付進(jìn)展情況。按照國(guó)家、省醫(yī)保局要求，DIP年度清算工作必需6月底前完成。

關(guān)于“加強(qiáng)改革協(xié)同，做到公開(kāi)透明”的問(wèn)題，市醫(yī)療保障局印發(fā)了《隨州市按病種分值（DIP）付費(fèi)數(shù)據(jù)工作組成員名單的通知》（隨醫(yī)保函〔2024〕31號(hào)），文件明確了數(shù)據(jù)工作組成員由醫(yī)保部門(mén)代表和醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成，工作組負(fù)責(zé) DIP 付費(fèi)過(guò)程中數(shù)據(jù)采集、分析、公開(kāi)等工作，促進(jìn)信息共通共享；定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮家底”，包括醫(yī)保基金運(yùn)行、總額預(yù)算、DIP付費(fèi)、結(jié)算 、清算、結(jié)余留用等信息，提高醫(yī)保工作的透明度；加強(qiáng)數(shù)據(jù)應(yīng)用與分析，定期形成數(shù)據(jù)分析簡(jiǎn)報(bào)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi);收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于數(shù)據(jù)分析、共享公開(kāi)，以及支付方式改革等方面的意見(jiàn)建議。我市2025年3月25日已召集全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市中醫(yī)醫(yī)院學(xué)術(shù)報(bào)告廳進(jìn)行了一季度數(shù)據(jù)發(fā)布會(huì)。

最后，感謝你們對(duì)隨州市醫(yī)療保障工作的關(guān)注，希望今后多提寶貴意見(jiàn)。

隨州市醫(yī)療保障局

2025年4月25日