《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》共六章 40條，主要包含以下七個方面內(nèi)容：　　?

一、關(guān)于參保對象

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的在職職工和退休人員。

（二）在法定工作年齡內(nèi)，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員。

二、關(guān)于繳費及個人賬戶的配置　　?

職工醫(yī)療保險費由用人單位、職工個人共同繳納。

（一）基本醫(yī)療保險

繳費基數(shù)：用人單位繳費基數(shù)為全體職工工資總額。職工個人繳費基數(shù)按本人月平均工資確定，本人月平均工資高于上年度全市在崗職工月平均工資300%的，按300%確定，低于上年度全市在崗職工月平均工資60%的，按60%確定；靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)按上年度全市在崗職工月平均工資的100%確定。繳費費率：用人單位按繳費基數(shù)的8.5%繳納，其中在職職工本人按繳費基數(shù)的2%繳納；困難企業(yè)可按繳費基數(shù)的5%繳納，不設(shè)醫(yī)療保險個人賬戶；靈活就業(yè)人員按繳費基數(shù)的5%繳納，不設(shè)醫(yī)療保險個人賬戶。繳費時間：用人單位要按月繳納在職人員和退休人員醫(yī)療保險費，單位職工個人應繳的醫(yī)療保險費，由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員按自然年度繳費，每年9月至次年3月底前為繳納次年的醫(yī)療保險費期限。

（二）職工大額醫(yī)療保險

參加職工醫(yī)療保險的人員應同時繳納職工大額醫(yī)療保險費，按職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.5%由用人單位隨職工基本醫(yī)療保險費一起繳納，靈活就業(yè)人員按上年度全市在崗職工平均工資的0.5%由個人隨職工基本醫(yī)療保險費一并繳納。

（三）個人賬戶劃入比例

參加職工醫(yī)療保險不滿30周歲的職工，其個人賬戶按其繳費基數(shù)的3.2%劃入；30周歲至50周歲的職工，其個人賬戶按其繳費基數(shù)的3.5%劃入；50周歲以上的職工，其個人賬戶按其繳費基數(shù)的3.8%劃入；退休人員個人賬戶按繳費基數(shù)的4%劃入。　　?

三、關(guān)于待遇保障

（一）住院醫(yī)療保險待遇

1.職工基本醫(yī)療保險

住院費用起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）300元；一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為400元、600元、800元；轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)1200元；轉(zhuǎn)市外部屬定點醫(yī)院1500元；轉(zhuǎn)省外及其他醫(yī)院2000元。

住院費用支付比例（1）《藥品目錄》中甲類藥品和政策內(nèi)的基本診療項目費用支付95%；（2）《藥品目錄》中乙類藥品和政策內(nèi)的特殊診療項目（特殊檢查、特殊治療和特殊一次性材料）費用支付80%；（3）進口材料和人血及其制品費用經(jīng)報備后支付70%；政策外藥品、診療項目和超限額標準等費用全部由個人自費；起付標準以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用由個人負擔。（4）中醫(yī)適宜技術(shù)、中草藥費用在原支付比例的基礎(chǔ)上提高8%，支付比例最高不超過95%。

最高支付限額：職工基本醫(yī)療保險最高支付限額為15萬元，超過支付限額以上的部分由大額醫(yī)療保險基金支付。

2.大額醫(yī)療保險

起付標準：職工當年累計政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到15萬元以上的，進入大額醫(yī)療保險基金支付。支付比例：大額醫(yī)療保險的支付比例按照職工基本醫(yī)療保險支付同等比例執(zhí)行。最高支付限額：職工大額醫(yī)療保險最高支付限額為政策內(nèi)費用60萬元，包含重大疾病門診政策內(nèi)費用。

3.醫(yī)療保險二次補償

參保人員一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院和門診重大醫(yī)療費用個人負擔累計達到6000元（含大額醫(yī)療保險，不含基本醫(yī)療保險住院起付線和轉(zhuǎn)外及異地住院個人先行自付的費用）以上，醫(yī)?；鸢凑障铝幸?guī)定給予二次補償：

起付標準：個人負擔在6000元以下部分，由參保人員個人負擔。支付比例：實行“分段計算”報銷，即基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)自付在6000元以上30000元（含）以下的部分報銷60%；30000元以上100000元（含）以下的部分報銷70%；100000元以上的部分報銷80%。最高支付限額：職工醫(yī)保二次補償年度內(nèi)最高支付限額為30萬元。

（二）職工門診統(tǒng)籌待遇

定點門診就醫(yī)醫(yī)療費在起付標準以上至年封頂線以下的部分，每日發(fā)生在50元以內(nèi)規(guī)定的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金支付50%（其中在實行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的一般診療費統(tǒng)籌基金支付70%）。

（三）職工特殊慢性疾病門診待遇

起付標準：職工醫(yī)療保險特殊慢性疾病門診年起付標準為400元。費用限額：職工醫(yī)療保險特殊慢性疾病為一種疾病的每月費用限額為400元，每多一個病種每月增加50元。醫(yī)療待遇：職工醫(yī)療保險享受特殊慢性疾病人員當年起付標準以上，每月在限額以內(nèi)的政策內(nèi)費用報銷70%。

（四）職工重大疾病門診待遇

享受職工醫(yī)療保險的人員政策范圍內(nèi)規(guī)定的醫(yī)療費用按80%的比例從統(tǒng)籌基金支付(組織器官移植術(shù)后抗排斥藥費按 90%比例報銷）。

四、關(guān)于轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院

（一）享受醫(yī)療保險待遇的人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，因病情需要轉(zhuǎn)其他科室住院治療的，應在院內(nèi)辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，各科室發(fā)生的醫(yī)療費用在出院時一并結(jié)算。（二）享受醫(yī)療保險待遇的人員確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外住院治療的，須本市行政區(qū)域內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)的主治醫(yī)師提出申請，報分管院領(lǐng)導同意簽字，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審查批準后，方可轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。（三）參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，政策范圍內(nèi)住院費用先自付10%后再按政策標準報銷；轉(zhuǎn)省外定點醫(yī)療機構(gòu)和其他醫(yī)院住院治療，政策范圍內(nèi)費用先自付20%后再按政策標準報銷；未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的到市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，政策范圍內(nèi)費用先自付30%后再按政策標準報銷。

五、關(guān)于異地就醫(yī)

（一）參保人員因工作需要在異地工作和退休后異地安置、隨子女在異地長期居住在當?shù)刈≡海瑧?/span>3日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報備案，比照市內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)享受待遇。

（二）參保人員因探親、旅游等急診及搶救需異地住院，須在住院3日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報備案，住院政策范圍內(nèi)費用先自付10%后再按市內(nèi)同級醫(yī)院政策標準報銷。

異地就醫(yī)住院人員未按要求向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報備案，住院政策范圍內(nèi)費用參照未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)政策執(zhí)行。

定點醫(yī)療機構(gòu)是指與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或納入全國異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)平臺的醫(yī)療機構(gòu)。

六、關(guān)于醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移和接續(xù)

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員從市外轉(zhuǎn)回本市的，轉(zhuǎn)入的外地實際繳費年限與本地繳費年限合并計算（重復繳費期間的年限不重復計算），累計繳費年限滿25年且在本地實際繳費年限滿10年以上，方可享受退休醫(yī)療保險待遇。

七、關(guān)于醫(yī)療保險繳費年限

（一）設(shè)立最低繳費年限。參保人員繳費時間累計計算。參保人員退休時，繳費年限累計滿25年(300個月)以上的不再繳費，享受住院基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險等醫(yī)保待遇，按規(guī)定配置個人賬戶；退休前累計繳費不滿25年的繼續(xù)繳費，退休費高于上年度全市在崗職工平均工資60%的，以實際退休費為基數(shù)繳費；退休費等于或低于上年度全市在崗職工平均工資60%的，按上年度全市在崗職工平均工資的60%為基數(shù)繳費。

（二）參保職工在辦理退休手續(xù)時累計繳費年限不足25年的，可按年度繼續(xù)繳納，也可按當年標準一次性躉繳至25年。

（三）參保職工在辦理退休手續(xù)時未達到最低繳費年限，又未繼續(xù)繳納職工醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療保險費的，終止享受職工醫(yī)療保險待遇。

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